豊胸：乳房萎縮の治療
内容：
定義、目的、原則
乳房低形成は、患者の形態に関連して乳房の体積が不十分に発達していることによって定義されます。 それは、思春期における腺の不十分な発達の結果である可能性があります。または、腺の体積の減少（妊娠、体重減少、ホルモン障害など）に続発して発生する可能性があります。 ボリュームの不足は、眼瞼下垂（腺が垂れ下がって「垂れ下がった」胸、皮膚の伸び、乳輪の位置が低すぎること）に関連していることもあります。
「この栄養失調は、患者にとって身体的、心理的にあまり認識されていないことが多く、患者はそれを自分の女性らしさへの攻撃として経験し、それが自信の変化につながり、時には深い倦怠感につながり、それが本当のコンプレックスにまで達することもあります。 これが、この介入がプロテーゼを移植することによって、小さすぎると考えられる乳房の容積を増やすことを提案している理由です。 »
この介入は 18 歳以上であれば誰でも実施できます。 通常、未成年の患者は適切ではないと考えられます。 ただし、これは重度の低形成の場合、または管状乳房や乳房の無形成などの再建の状況においては可能です。 この純粋に審美的な目的は、健康保険ではカバーされない場合があります。 真の乳房形成不全（乳房の発育が完全に欠如している）のまれな少数のケースのみが、事前の同意後に社会保障の関与を希望できる場合があります。
現在使用されている乳房インプラントはシェルとフィラーで構成されています。 エンベロープは常にシリコーンエラストマーで作られています。 一方、義歯はその含有量、つまりシェルの内側にある充填材が異なります。 工場で充填剤（ゲルおよび/または生理食塩水）が含まれている場合、インプラントは充填済みとみなされます。 したがって、異なる容量の範囲はメーカーによって設定されます。 生理食塩水で膨張したインプラントは外科医によって充填され、手術中にインプラントの体積をある程度調整できます。
新世代のプレフィルドシリコンインプラント
現在フランスおよび世界中で装着されている義歯の大部分には、あらかじめシリコーンゲルが充填されています。
「これらのインプラントは40年以上使用されており、正常な乳房と非常に近い一貫性を持っているため、無害であり、この種の手術に完全に適応できることが証明されています。 また、非難される可能性のある欠点を修正するために、特に 1990 年代後半に大幅な変更が加えられました。 現在、フランスで入手可能なすべてのインプラントは、CE マーキング (欧州共同体) + ANSM 承認 (国家医薬品健康製品安全庁) という正確かつ厳格な基準に準拠しています。 »
これらは、防水性、耐久性、柔軟性に優れたシリコーン エラストマー シェルで囲まれた柔らかいシリコーン ゲルで構成されており、滑らかなまたはテクスチャーのある (粗い) シェルを使用できます。 新しいインプラントの大幅な改善により信頼性が向上しましたが、これはシェルとゲル自体の両方に関係しています。
・シェルの壁はより強力になり、ゲルが外側に「漏れる」（これがシェルの主な原因であった）のを防ぎ、耐摩耗性が大幅に向上しました。
• 「粘着性」シリコーンゲルは粘稠度が低く、シェルが破裂した場合に広がるリスクを大幅に軽減します。
この信頼性の向上に加えて、新世代のシリコン インプラントは、現在入手可能なさまざまな形状を特徴としており、それぞれの特定の症例に個別に適合させることができます。 したがって、古典的な丸い入れ歯の隣に、水滴の形をした、多かれ少なかれ高く、幅が広く、または突き出ている「解剖学的」インプラントが登場しました。 この多種多様な形状と幅広いボリュームの選択肢を組み合わせることで、患者の形態や個人的な期待に応じて、ほぼ「カスタマイズされた」プロテーゼの選択を最適化して適応させることができます。
他の種類のインプラント
プロテーゼのシェルは常にシリコーンエラストマーで作られており、充填物は異なります。 現在まで、フランスではシリコーンゲルの代替品は 70 つだけ許可されています。 生理学的血清: これは塩水 (人体の 2005% を構成します) です。 これらの義歯は、（工場で）「充填済み」である場合もあれば、（手術中に外科医によって）「膨張可能」である場合もあります。 内容物が（ゼラチン状ではなく）液体であるため、不自然な粘稠度を持ち、より多くの触感のある、さらには目に見える「折り目」を形成し、突然の、場合によっては早期の収縮の犠牲になることがよくあります。 ハイドロゲル: これは、XNUMX 年に Afssaps の承認を受けた最後の物質です。 主に水をセルロース誘導体で増粘させた水性ゲルです。 このゲルは生理食塩水よりも自然な粘稠度を持ち、膜が破れた場合にも体内に吸収されます。 最後に、シリコンシェルがポリウレタンでコーティングされたプロテーゼもあり、これはシェルイベントの発生率を減らすのに役立つ可能性があります。
介入の前に
この解剖学的状況、外科医の好みや習慣、患者が表明した希望に応じて、手術戦略が合意されます。 これにより、傷跡の位置、インプラントの種類とサイズ、筋肉に対するインプラントの位置が決定されます (下記を参照)。 術前の血液検査は規定通りに行います。 麻酔科医は手術の48時間前までに診察に参加します。 乳房のX線検査（マンモグラフィー、超音波）が処方されます。 手術の少なくとも XNUMX か月前と手術後 XNUMX か月は禁煙することを強くお勧めします (タバコは治癒を遅らせる可能性があります) 手術の XNUMX 日間はアスピリンを含む薬を服用しないでください。 おそらく、手術のXNUMX時間前までは絶食（何も食べず、何も飲まない）するよう求められます。
麻酔の種類と入院の方法
麻酔の種類: ほとんどの場合、これは古典的な全身麻酔であり、その間は完全に眠っています。 ただし、まれに、「警戒型」麻酔（精神安定剤の静脈内投与で強化された局所麻酔）が使用される場合があります（外科医および麻酔科医と相談の上）。 入院方法: 通常、介入には XNUMX 日の入院が必要です。 入場は午前中（場合によっては前日の午後）に行われ、翌日には退場が許可されます。 ただし、場合によっては、介入を「外来」で行うこともできます。つまり、数時間の観察後にその日のうちに退院することもできます。
介入
各外科医は独自の技術を使用し、それをそれぞれの特定の症例に適応させて最高の結果を達成します。 ただし、一般的な基本原則は維持できます。 皮膚切開: 考えられる「アプローチ」がいくつかあります。
・乳輪周囲の下部に切開、または乳頭を下から迂回する水平な穴を備えた乳輪気道（1 および 2）。
• 腋窩、脇の下の切開、脇の下 (3)。
• 乳房の下にある溝を切開する乳房下ルート (4)。 これらの切開の経路は明らかに将来の瘢痕の位置に対応しており、したがって、瘢痕は関節または自然なひだに隠れます。
入れ歯の設置
切開部を通過して、作成されたポケットにインプラントを挿入します。 次の XNUMX つの位置が可能です。
・筋肉前、プロテーゼが腺のすぐ後ろ、胸筋の前に位置する。
• 筋後部。プロテーゼが胸筋の後ろのより深い位置にあります。
これら XNUMX つの位置のどちらを選択するかについては、それぞれの長所と短所を考慮して、外科医と話し合う必要があります。 追加のアクション 組み合わせ（乳房の垂れ、乳輪の低さ）の場合、乳房を強制的に持ち上げるために乳房の皮膚を縮小する（「乳房固定」）ことが望ましい場合があることがわかりました。 この皮膚切除により、傷跡が大きくなります（乳輪周囲±垂直）。 ドレーンとドレッシング 外科医の習慣によっては、小さなドレーンが設置される場合があります。 この装置は、義歯の周囲に蓄積する可能性のある血液を排出するように設計されています。 手術の最後に、弾性包帯で「モデリング」包帯が適用されます。 外科医、アプローチ、および関連する追加処置の必要性によっては、処置は XNUMX 時間から XNUMX 時間半かかることがあります。
介入後：運用上の観察
術後の経過は、特に大容量のインプラントの場合、特にインプラントが筋肉の後ろに配置されている場合、最初の数日間は痛みを伴うことがあります。 痛みの強さに応じた麻酔薬が数日間処方されます。 良くても、患者は強い緊張感を感じるでしょう。 初期段階では、浮腫（腫れ）、斑状出血（あざ）、腕を上げるのが困難になることが一般的です。 最初の包帯は数日後に取り除かれます。 その後、より軽い包帯に交換されます。 その後、数週間にわたって昼夜を問わずブラジャーを着用するよう勧められる場合があります。 ほとんどの場合、縫合糸は内部にあり、吸収性です。 そうしないと、数日後に削除されます。 XNUMX ～ XNUMX 日間活動を休んで回復を待ちます。 スポーツ活動を再開するにはXNUMX〜XNUMXか月待つことをお勧めします。
РЕЗУЛЬТАТ
最終的な結果を評価するにはXNUMX～XNUMXか月の期間が必要です。 これは、乳房の柔軟性を回復し、プロテーゼを安定させるのに必要な時間です。
「手術により胸のボリュームと形が改善されました。 傷跡は通常、非常に目立ちません。 バストのボリュームが増えると全体のシルエットが変化し、服装の自由度が高まります。 これらの身体的な改善に加えて、完全かつ完全な女性らしさの回復は、多くの場合、心理的なレベルで非常に有益な効果をもたらします。 »
この操作の目標は改善であり、完璧ではありません。 あなたの願いが現実的であれば、その結果はあなたをとても幸せにさせるはずです。 結果の一貫性 プロテーゼの寿命 (下記を参照) に関係なく、また重大な重量変動が発生しない限り、乳房の体積は長期にわたって安定したままになります。 しかし、乳房の形状と「保持」に関しては、「拡大した」乳房は、自然な乳房と同様に、年齢や皮膚のサポートの質に応じてさまざまな割合で重力や老化の影響を受けます。胸のボリューム。 インプラント。
結果のデメリット
場合によっては、次のような欠陥が発生する可能性があります。
・異なるサイズのインプラントにもかかわらず、不完全に修正された残存容積の非対称性。 • 剛性が高すぎるが、柔軟性と可動性が不十分（特に大型インプラントの場合）。
・特に非常に痩せている患者では、やや人工的な外観であり、特に上部のプロテーゼの端が過度に見える。
• 特にプロテーゼを覆う組織（皮膚 + 脂肪 + 腺）が薄い場合（特に大きなインプラントの場合）、インプラントの接触に敏感になる可能性があります。
• 特に大きなインプラントを使用する場合、乳房下垂が増加する可能性があります。 満足できない場合は、これらの欠陥の一部は数か月後に外科的矯正で修正できます。
その他の質問
妊娠・授乳中
人工乳房の装着後は、患者にも子供にも危険を及ぼすことなく妊娠が可能ですが、介入後は少なくとも XNUMX か月待つことをお勧めします。 母乳育児に関しても、危険ではなく、ほとんどの場合は可能です。
自己免疫疾患
このテーマに関して大規模に実施された数多くの国際的な科学研究は、インプラント（特にシリコン）を装着した患者におけるこの種の希少疾患のリスクが一般の女性集団よりも高くないことを満場一致で証明しています。
入れ歯とがん
– 最近まで、科学の現状では、シリコン製のものを含む人工乳房の移植によって乳がんの発症リスクが増加することはないと示唆されていました。 これは実際、最も一般的な種類の乳がん (腺がん) に依然として当てはまりますが、乳房プロテーゼの設置によって発生率が増加することはありません。
しかし、インプラント後のがんスクリーニングの状況では、特に人工器官周囲のシェルや珪素腫の場合、臨床検査と触診が損なわれる可能性があります。 同様に、インプラントの存在は、定期的に行われるべきマンモグラム検査の実行と解釈を妨げる可能性があります。 したがって、豊胸インプラントを受けていることを常に開示する必要があります。 したがって、場合によっては、特定の特殊な放射線技術（特定の投影、デジタル化された画像、超音波、MRIなど）が使用される場合があります。 さらに、乳がんに関して診断上の疑いがある場合は、プロテーゼの存在により、診断の確実性を得るためにより侵襲的な検査が必要になる可能性があることに注意してください。
– 乳房インプラントに関連する未分化大細胞リンパ腫 (ALCL) (ALCL-AIM) は、最近個別化された例外的な臨床実体です。 この実体は、証明された臨床徴候（再発性人工器官周囲浸出液、乳房の発赤、乳房容積の増加、触知可能な塊）の場合にのみ検索する必要があります。 その後、病変の性質を明らかにするために、正確な官能学的評価を実行する必要があります。 症例のほぼ 90% で、この状態の予後は非常に良好で、通常はプロテーゼとプロテーゼ周囲の被膜の除去 (全被膜および完全切除術) を組み合わせた適切な外科的治療によって治癒します。 症例の約 10% では、病状はより重篤であり、リンパ腫治療を専門とするチームによる化学療法および/または放射線療法による治療が必要です。
インプラントの耐用年数
一部の患者が大きな変更を加えずに数十年間インプラントを使い続けていることがわかりますが、乳房プロテーゼの設置は「生涯」決定的なものと見なされるべきではありません。 したがって、インプラントを装着した患者は、その利点を継続するために、いつか義歯に交換しなければならないことが予想されます。 インプラントは、それが何であれ、一定の寿命はありませんが、さまざまな速度で磨耗現象が発生するため、正確に見積もることはできません。 したがって、インプラントの耐用年数は保証できません。 ただし、新世代のインプラントは強度と信頼性の点で大幅な進歩を遂げていることに注意する必要があります。 XNUMX年目以降、一貫性の変更が現れた場合には、プロテーゼの変更の問題を提起する必要があります。
観測
移植後数週間、さらには数カ月間、外科医によって処方された検査を継続して受けることが重要です。 その後、インプラントの存在は、たとえこのサーベイランスに関連する追加検査を必要としない場合でも、定期的な医学的サーベイランス（婦人科サーベイランスおよび乳がんスクリーニング）から免除されるわけではありません。 ただし、乳房置換術を受けていることをさまざまな医師に伝えることが重要です。 インプラントについては XNUMX ～ XNUMX 年ごとに形成外科医に相談することが推奨されていますが、この経過観察を超えて、まず片方または両方の乳房に変化が見つかったらすぐに来院して相談することが重要です。 または重傷を負った後。
起こりうる合併症
プロテーゼによる豊胸は、純粋に審美的な理由で行われますが、たとえどんなに最小限であっても、あらゆる医療処置に伴うリスクを伴う真の外科手術です。 麻酔に伴う合併症と手術に伴う合併症は区別する必要があります。麻酔に関しては、必須の術前診察の際に、麻酔科医自らが患者に麻酔のリスクについて説明します。 麻酔は、それが何であれ、時には予測不可能であり、多かれ少なかれ簡単に制御できる体の反応を引き起こすことを知っておく必要があります。 しかし、真の外科的状況で働く有能な麻酔科医の助けを得ることで、リスクは統計的に非常に低くなりました。 確かに、技術、麻酔薬、モニタリング技術が過去 XNUMX 年間で大幅に進歩し、特に救急部門の外で健康な人に介入が行われる場合に最適な安全性が提供されたことを心に留めておく必要があります。 手術に関しては、この種の手術の訓練を受けた資格のある有能な形成外科医を選択することで、これらのリスクを可能な限り制限できますが、完全に排除することはできません。 実際には、規則の枠組み内で行われる豊胸手術の大部分は問題なく進行し、術後の経過は複雑ではなく、患者はその結果に完全に満足しています。 ただし、手術中に合併症が発生する場合があります。その一部は乳房手術に関連し、その他は特にインプラントに関連します。
乳房手術に伴う合併症
• 浸出液、感染血腫: プロテーゼの周囲に血液が蓄積することは、最初の数時間で発生する可能性がある初期の合併症です。 これが重要な場合は、手術室に戻って血液を排出し、出血を元の場所で止めることが望ましいです。
– 漿液性浸出：プロテーゼの周囲にリンパ液が蓄積することはかなり一般的な現象であり、多くの場合、重大な腫れを伴います。 これは単に胸のボリュームが一時的に増加するだけです。 自然かつ徐々に消えます。
– 感染症: この種の手術後はまれです。 これは抗生物質療法だけでは解決できず、数か月間（危険を伴わずに新しいプロテーゼを設置するのに必要な時間）、インプラントを排出して除去するための外科的探索が必要です。 他の XNUMX つの特定の感染形態についても言及することができます。
– 遅発性「静かな」感染症：これは症状がほとんどなく、検査でも明らかな症状が現れない感染症で、移植後数年後に発生することもあります。
– 微小膿瘍: ほとんどの場合、縫合部位で発生し、傷ついた糸を取り外して局所治療するとすぐに解消します。
– ブドウ球菌中毒性ショック：この重篤な全身性感染症症候群の非常にまれな症例が報告されています。
• 皮膚壊死 局所的な血液供給不足による組織の酸素化不足の結果として発生しますが、これは患者の過度の緊張、血腫、感染、または大量の喫煙によって促進される可能性があります。 これは非常にまれではありますが、危険な合併症です。極端な場合、特に縫合糸の裂開によりプロテーゼが局所的に露出する可能性があるためです。 多くの場合、再手術が必要となり、インプラントの一時的な除去が必要になる場合もあります。
• 治癒異常 治癒過程には非常にランダムな現象が含まれており、長期的には瘢痕が予想ほど目立たないことが時々起こり、その後、拡張、収縮、癒着、色素沈着過剰または色素沈着低下、肥厚などのさまざまな側面を呈する可能性があります。 (腫れた)。)、または完全にケロイドでさえあります。
• 感度の変更。 最初の数か月間はよく見られますが、ほとんどの場合は退行します。 ただし、まれに、特に乳輪や乳首の領域で、ある程度の知覚異常（接触に対する感度の低下または増加）が残ることがあります。 • 乳汁漏出/乳汁漏出 非常にまれに、プロテーゼの周囲に時折体液が溜まる、原因不明の術後のホルモン刺激により乳汁漏出 (「乳汁漏出」) が生じるケースが報告されています。
• 気胸 まれですが特別な治療が必要です。
インプラントに伴うリスク
• 「ひだ」の形成または「波」の出現インプラントは柔軟であるため、シェルにしわが寄る可能性があり、特定の位置では皮膚の下でこれらのしわが感じられたり、目に見えたりすることがあり、波のように見えます。 この現象は痩せている患者に最もよく見られ、インプラントを「カモフラージュ」するために乳房の皮膚の下に脂肪の薄い層を適用するリポモデリングで治療できます。
•「貝殻
異物の存在に対する人体の生理的、正常かつ永続的な反応は、インプラントを取り囲む「プロテーゼ周囲カプセル」と呼ばれる気密膜を形成することによって異物を周囲の組織から隔離することです。 通常、このシェルは薄くて柔軟で目に見えませんが、反応が激しくなり、カプセルが厚くなり、繊維状になって収縮し、インプラントを圧迫するため、「シェル」という名前が付けられます。 現象の強さに応じて、これは以下を引き起こす可能性があります：単純な乳房の肥厚、時には刺激的な狭窄、さらにはプロテーゼの球状化を伴う目に見える変形さえも、多かれ少なかれ硬く、痛みを伴う極度の痛みを引き起こしますエキセントリックなエリア。 この退縮性線維症は、血腫や感染症に続発する場合もありますが、ほとんどの場合、ランダムな器質的反応のため、その発生は依然として予測できません。
近年、外科技術の面で大きな進歩が見られましたが、とりわけインプラントの設計と構築において、剛性の速度と強度が大幅に減少しました。 必要に応じて、再手術により嚢を切断することによってそのような拘縮を修正することができます（「嚢切開術」）。
• 破裂 インプラントは永久的なものであるとは考えられないことがわかりました。 したがって、時間の経過とともにシェルの気密性が失われる可能性があります。 これは、単純な多孔性、ピンホール、微小亀裂、さらには実際の穴である可能性があります。 非常にまれなケースでは、これは重度の外傷または偶発的な穿刺の結果である可能性があり、はるかに多くの場合、加齢による進行性の壁の磨耗の結果です。 すべての場合において、これは補綴物充填製品の漏れの可能性をもたらし、この内容物の性質に応じてさまざまな結果をもたらします。
– 生理食塩水または吸収性ヒドロゲルでは、部分的または完全な収縮、急速または急速な収縮が観察されます。
– シリコーンゲル（非吸収性）の場合、プロテーゼを絶縁する膜の内側に残ります。 これは船体の外観に貢献する可能性がありますが、気づかれずにまったく気づかれないこともあります。 しかし、場合によっては、（特に最新のゲルの「接着性」が優れているため）はるかに一般的ではなくなりましたが、周囲の組織へのゲルの徐々に浸透が観察されることがあります。 プロテーゼが破裂すると、ほとんどの場合、インプラントを交換する介入が必要になります。
• 位置異常、変位 インプラントの位置異常または二次的な変位は、乳房の形状に影響を与えるため、外科的矯正が正当化される場合があります。
• 回転 「解剖学的」プロテーゼの回転は実際には比較的まれですが、理論的には可能であり、審美的な結果に影響を与える可能性があります。
• 胸壁の変形。 まれに、長期間留置された線維性シェルプロテーゼが組織に刻印され、除去時に修正が困難な胸壁の変形が残ることがあります。
• 後期プロテーゼ周囲漿液腫。 非常にまれなケースですが、プロテーゼの周囲に後期浸出液が発生することがあります。 このような晩期胸水貯留は、特に乳房の他の臨床的異常に関連している場合には、放射線専門医による感覚学的評価が必要です。 基本的な評価には、浸出液の穿刺を伴う超音波検査が含まれます。 このようにして持ち込まれた液体は、リンパ腫細胞を探す研究の対象となります。 線維性プロテーゼ周囲の最初の検査 (被膜切除術) の結果によっては、デジタル マンモグラフィーや MRI が必要になる場合があり、これにより、乳房インプラントに関連する非常にまれな未分化大細胞リンパ腫 (ALCL-AIM) を生検で探すことができます。
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